Estava eu matutando por esses dias sobres os motivos absurdos que os médicos inventam para levar uma mãe à uma cirurgia desnecessária. Vamos começar raciocinando um pouquinho ok? Qualquer cirurgia que formos fazer, nos é solicitado uma bateria de exames para avaliar o risco cirúrgico. Caso a glicose e a pressão estiverem alteradas, por exemplo, não podemos ser operados e a cirurgia só é marcada para quando tudo se normaliza. Pois bem, por que raios, justo quando você está grávida, te empurram pra uma cirurgia alegando diabetes gestacional ou pressão alta, sendo que nesses casos a cirurgia é mais arriscada? Mas aí mãe e bebê sobrevivem e o médico é aplaudido pois supostamente ele "salvou" a vida de ambos né. Ao menos, essas mulheres sabiam que poderiam sim ter um PN e que só em alguns casos realmente é necessário intervir com a cirurgia? E o pior, na maioria dos casos, a mulher é levada à sala de cirurgia sem ter feito nenhum exame recentemente, sem avaliar qualquer risco. Como ele tem coragem de dizer que a cirurgia é menos arriscada? A questão não é só sobreviver, vai mais além. Afinal, de sobreviventes, o Brasil está cheio. E não é a toa que a OMS está em cima devido a quantidade de cirurgias terem passado de 20%.
A cesárea só é em indicada, MESMO, em raríssimos casos, são eles:
- Placenta prévia centro total ou centro parcial
- Herpes ativo durante o trabalho de parto
- Apresentação córmica (situação fetal transversa mantida após tentativa de versão cefálica externa)
- AIDS doença ou situação imunológica desconhecida ou tratamento inadequado durante a gestação (carga viral para HIV > 1.000 cópias, dosagem no terceiro trimestre).
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia (pela dra. Melania Amorim)
A hipertensão complica cerca de 10% de todas as gestações, e pode se apresentar como pré-eclâmpsia (ou, nos casos mais graves, eclâmpsia), hipertensão crônica, hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superposta e hipertensão gestacional. De acordo com um consenso realizado em 2000 nos EUA (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy), através de uma combinação de medicina baseada em evidências com a opinião de especialistas, a definição de pré-eclâmpsia é dada por hipertensão (pressão arterial sistólica maior ou
igual que 140mmHg e/ou diastólica maior ou igual que 90mmHg), que surge depois de 20 semanas de gravidez, associada com proteinúria (excreção de proteína na urina) > 300mg nas 24 horas. Esta é a classificação adotada atualmente no IMIP – Instituto Materno Infantil de Pernambuco em Recife (PE).
A presença de edema não faz mais parte dos critérios diagnósticos, porque não apresenta correlação com o prognóstico gestacional, visto que grávidas perfeitamente normais podem apresentar edema, mesmo edema generalizado. Exames como hemograma, uréia, creatinina, ácido úrico, contagem de plaquetas, testes de função hepática (transaminases) e bilirrubinas fazem parte da propedêutica complementar, mas não dos critérios diagnósticos. Estes exames servem para avaliar a gravidade da pré-eclâmpsia, mas o diagnóstico não depende de sua alteração.
A pré-eclâmpsia pode se sobrepor a uma hipertensão crônica pré-existente, quando então é dita pré-eclâmpsia superposta. Somente a pressão alta não permite o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Existe a hipertensão gestacional, em que surge a hipertensão no final da gravidez e que é transitória, não se associa com proteinúria, nem riscos maiores para a mãe e para o bebê. Nessa circunstância, recomenda-se tranqüilizar a gestante, realizar os exames para afastar pré-eclâmpsia, avaliar o bem-estar fetal, e pode-se aguardar o trabalho de parto espontâneo. A hipertensão gestacional não indica a cesariana, e habitualmente também não requer a antecipação do parto, exceto se os níveis tensionais estão muito elevados (por exemplo, 160x110mmHg ou mais).
A pré-eclâmpsia é associada com algumas complicações, como o risco de eclâmpsia (a crise convulsiva), síndrome HELLP (há comprometimento do fígado, das plaquetas e anemia), descolamento prematuro de placenta, alterações da vitalidade fetal e aumento da morbidade e mortalidade neonatal. Entretanto, NÃO constitui indicação de cesárea. A indicação de interromper a gravidez vai depender da idade gestacional, da gravidade da pré-eclâmpsia e da presença ou não de complicações.
Antes de 34 semanas, e na ausência de complicações maternas ou fetais, é possível manter conduta conservadora nos casos de pré-eclâmpsia grave, para aguardar a maturidade fetal. Nesses casos, recomenda-se administrar corticóide (betametasona) para acelerar a maturação pulmonar do bebê. Drogas hipotensoras, como alfametildopa e bloqueadores dos canais de cálcio, são administradas para tentar controlar a pressão arterial. A partir de 34 semanas, em geral indica-se a interrupção da gravidez, que pode também ser necessária antes dessa idade gestacional, se surgirem complicações colocando em risco o bem-estar da gestante ou do bebê.
Entretanto, o parto vaginal é possível, e a cesárea será realizada somente se houver indicação específica e não pela pré-eclâmpsia per se. É claro que a chance de cesárea está aumentada, em virtude de algumas complicações (como o descolamento prematuro de placenta e alterações da vitalidade fetal, por exemplo) indicarem o parto imediato, porém em muitos casos pode ocorrer o parto normal, sem riscos para a mulher. O parto normal é preferível em diversas circunstâncias, porque os distúrbios da coagulação podem complicar a pré-eclâmpsia, e o risco de sangramento é, evidentemente, muito maior na cesariana em relação ao parto normal. Além disso, se houver redução acentuada da contagem de plaquetas (abaixo de 70.000/mm3), não pode ser feita anestesia regional (raquidiana ou peridural) e, na cesariana, a anestesia terá que ser geral, com maiores riscos.
Indução do parto também pode estar indicada em mulheres com pré-eclâmpsia, quando há a indicação de interrupção da gravidez, porém ainda não se desencadeou o trabalho de parto. Como o colo do útero pode não estar dilatado, utilizam-se geralmente comprimidos vaginais de misoprostol (um análogo das prostaglandinas). Deve-se monitorizar a freqüência cardíaca fetal e a contratilidade uterina. Em um trabalho recentemente realizado no IMIP, a taxa de partos normais após indução em mulheres com pré-eclâmpsia a termo foi de 74%.
O sulfato de magnésio está indicado para prevenção da eclâmpsia, e evidências consistentes, incluindo uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane, indicam que a droga é efetiva para reduzir a incidência de eclâmpsia e a morte materna, sem efeitos prejudiciais para o concepto. É possível que, durante o trabalho de parto, como o sulfato de magnésio diminui as contrações uterinas, seja necessário o uso de ocitocina.
Nos casos de pré-eclâmpsia leve, não há indicação geralmente de antecipar o parto, podendo-se aguardar até 40 semanas, desde que os níveis tensionais estejam controlados, gestante e feto em boas condições. Entretanto, devem ser amiudadas as consultas pré-natais, visando a detectar uma possível evolução do quadro para pré-eclâmpsia grave. Dieta equilibrada, repouso relativo, períodos de descanso em decúbito lateral esquerdo, também são recomendados. O parto normal, espontâneo, é perfeitamente possível nesta situação.
O ideal seria, realmente, prevenir, evitar a pré-eclâmpsia. Sabe-se que algumas mulheres têm maior risco: as que engravidam pela primeira vez, as hipertensas crônicas, as obesas e aquelas com história familiar de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. Quem já teve pré-eclâmpsia ou eclâmpsia em gestação anterior também tem risco aumentado de desenvolver novamente a doença nas gestações seguintes. Estão envolvidos mecanismos genéticos, imunológicos, e uma série de mediadores bioquímicos, como prostaglandinas, endoperóxidos, radicais livres, citocinas... Todos estão relacionados ao processo de desenvolvimento da placenta, porque por algum motivo, genético-imunológico, ainda não completamente desvendado, não ocorre penetração adequada da placenta nas camadas do útero, e a unidade útero-placentária não é bem perfundida (oxigenada). Essa isquemia é que leva ao desencadeamento das alterações bioquímicas, que acabam por induzir hipertensão, proteinúria e efeitos diversos em vários órgãos e sistemas, incluindo rins, fígado, cérebro, coagulação sanguínea...
Infelizmente a prevenção ideal ainda não foi encontrada. Alguns estudos apontam que a suplementação de cálcio em populações com baixa ingestão pode prevenir a ocorrência de pré-eclâmpsia. Em mulheres com risco elevado, parece haver efeito benéfico o uso de aspirina em baixas doses, e recentemente tem sido proposta a suplementação das vitaminas C e E (estudos clínicos estão em andamento). Recomendações básicas são manter uma dieta equilibrada, tentar se enquadrar dentro dos limites normais de peso antes de engravidar e não ganhar peso excessivamente durante a gestação.
Diabetes gestacional
É a intolerância à glicose, que ocorre em várias intensidades e pode ou não persistir após o parto. Embora não seja indicação absoluta para cesárea, tem-se essa indicação a torto e à direita por parte da maioria dos profissionais sem se preocupar com a análise individual de cada caso.
Uma dieta adequada à gestante, bem como a atividade física, deve fazer parte da estratégia de tratamento. Se mesmo com a dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados, recomenda-se iniciar tratamento com insulina. As necessidades insulínicas tendem a aumentar progressivamente durante a gravidez, um sinal clínico indireto de funcionamento placentário. Os antidiabéticos orais são contra-indicados.
O diagnóstico de diabetes gestacional não indica necessariamente a cesariana, que deve ser reservada aos casos de indicação obstétrica, como macrossomia ou sofrimento fetal, por exemplo.
Não existem estudos prospectivos demonstrando que a cesariana previna trauma fetal em gestantes com DG. A via de parto é obstétrica na dependência da vitalidade fetal e do escore cervical. Assim como não existe indicação de antecipação do parto antes das 40 semanas na DG controlada com dieta e com bom controle glicêmico. (Turok et al 2003, Conway 2007)
Em ambos os casos, diabetes ou eclâmpsia, as mulheres têm sim a opção do parto normal e só em último caso, há a necessidade da cirurgia. Mas a realidade obstétrica brasileira distorce essas indicações e nos impõe como opção apenas a cesariana. Basta olharmos em volta e procurar algum caso de conhecidas em que se ouviu falar em parto normal em alguma dessas situações. Continuemos nos informando e lutando para que a realidade da saúde brasileira mude e só assim será possível a mudança.
